Tumeurs cutanées

Information médicale avant exérèse d’une lésion cutanée

 

Pourquoi opérer  ?

Il existe de nombreuses lésions cutanées qui nécessitent d’être retirées. Les plus fréquentes sont  :

• les nævus (ou grains de beauté) peu esthétiques ou risquant de se transformer en mélanome.

• Les kystes épidermiques ou sébacés et les tumeurs bénignes diverses.

• les carcinomes basocellulaires, petits cancers qui imposent d’être retirés mais sont sans gravité sur le plan général. Leur exérèse nécessite souvent de passer à 5 mm de la lésion, ce qui augmente d’autant la taille de la perte de substance à réparer.

• Les carcinomes spinocellulaires et les mélanomes sont d’autres lésions cancéreuses de la peau imposant également d’être enlevées avec une marge de sécurité. Il faut savoir que la très grande majorité des cancers de la peau sont guéris une fois retirés, lorsque la lésion est enlevée de façon précoce.

L’exérèse d’une lésion cutanée  est décidée :

• soit parce qu’un prélèvement (une biopsie) a déjà été effectué et a révélé que la nature de cette lésion justifiait son exérèse.

• soit parce que son aspect a été considéré comme fort suspect par le dermatologue ou le médecin traitant, et seule l’analyse histologique au microscope permettra d’affirmer le diagnostic.

• soit parce que la lésion est manifestement bénigne mais située à un endroit où elle est traumatisée régulièrement (rasage…, etc.) ou disgracieuse sur le plan esthétique.

 

Comment se déroule l’intervention  ?

L’intervention se déroule sous anesthésie locale, parfois générale selon l’importance du geste, une consultation d’anesthésie préopératoire étant alors indispensable.

Le médecin anesthésiste réanimateur répondra dans ce cas aux questions relatives à l’anesthésie.
Dans le cas d’une anesthésie locale, cette dernière est réalisée classiquement par injection, au niveau de la lésion, de Xylocaïne® associée ou non à un vasoconstricteur (adrénaline) qui diminue le saignement.
La lésion est enlevée par le chirurgien et sera adressée, pour examen, au laboratoire d’anatomopathologie.

 

Quatre techniques permettent la fermeture de la peau :

• Suture simple par rapprochement des berges de la perte de substance en essayant de placer, si possible, la cicatrice dans le sens des rides. C’est l’idéal, mais elle n’est pas toujours possible.

• Lambeau : une palette de peau est prélevée au voisinage de la lésion et déplacée pour couvrir la perte de substance. Cette peau est encore vascularisée car elle reste attachée par un côté. Cette technique donne souvent de meilleurs résultats esthétiques qu’une greffe ou une cicatrisation dirigée mais est plus complexe donc plus longue. Elle expose à un risque de nécrose du lambeau avec une nouvelle intervention nécessaire.

• Greffe de peau : une pastille de peau est entièrement prélevée souvent derrière l’oreille ou au-dessus de la clavicule, parfois sur le scalp, le bras ou la cuisse, puis appliquée sur la perte de substance. A la différence d’un lambeau, cette peau n’est plus vascularisée et doit donc se revasculariser au contact de la zone greffée. Cette technique simple présente le risque d’échec de prise de greffe qui peut imposer une nouvelle intervention. De plus, elle est souvent responsable d’une différence de couleur entre la peau saine et la greffe.

• Cicatrisation dirigée : après exérèse de la lésion, on applique un pansement gras pro-inflammatoire qui fera bourgeonner le fond de la perte de substance pour combler le trou. Une fois que le bourgeon est suffisant, le « trou » est comblé, on modifie le pansement (anti-inflammatoire) pour que la zone se recouvre de peau. Cette technique impose de nombreux pansements (parfois plusieurs semaines) et peut laisser, une cicatrice peu esthétique. Toutefois, sur certaines localisations, la cicatrisation dirigée laissera une cicatrice à peine visible et sera la mieux adaptée au site d’exérèse.

Le chirurgien connaît les indications et décide souvent avec le patient, et selon la zone opérée de la technique à choisir.

 

Les suites opératoires

• Les douleurs au niveau de la zone opérée sont le plus souvent légères et cèdent en quelques heures voire en quelques jours sous antalgiques habituels comme le Paracétamol.

• Un œdème est fréquent, surtout au niveau du visage. Il peut s’accompagner d’une ecchymose qui peut migrer par gravité, c’est à dire descendre de la région opérée vers les zones sous-jacentes. Il disparaît spontanément en quelques jours.

• Les pansements sont plus ou moins lourds selon la technique de couverture choisie par le chirurgien. La cicatrisation dirigée imposera ainsi des pansements fréquents pendant une longue période (quelques semaines) et par un(e) infirmier(e), alors qu’une suture simple pourra parfois se passer de pansements, et les soins seront souvent réalisables par le patient lui-même. Il faut empêcher si possible la formation de croûtes et les enlever en les dissolvant avec un antiseptique, du sérum physiologique ou une pommade afin d’éviter une cicatrice infectée ou profonde.

• Se laver  ? Les bains sont à éviter pendant cette période afin de ne pas infecter le site opératoire. Les douches sont parfois autorisées par le chirurgien, uniquement si la plaie a été suturée, il faut alors soigneusement sécher la plaie et refaire le pansement à l’issue. Il faut penser à poser la question au chirurgien.

• La date de l’ablation des fils est toujours fixée par le chirurgien car très variable (5 à 15 jours) selon la région et la technique employée.

• Le résultat de l’examen de la lésion qui a été enlevée est réalisé par un laboratoire d’anatomopathologie. Il est souvent communiqué au patient par le chirurgien lors de l’ablation des fils. Parfois, l’exérèse est incomplète : lors de l’exérèse, le chirurgien a pris des marges de sécurité afin d’emporter toute la lésion. Pourtant l’examen au microscope peut montrer que la lésion n’a pas été enlevée en totalité (il y a une différence importante entre ce qui est visible sur la peau et ce que voit le médecin anatomopathologiste au microscope). Dans ce cas, le chirurgien décide soit de surveiller l’évolution de la cicatrice, soit de réaliser une nouvelle exérèse (complémentaire) de la peau. Pour cette raison, si la réparation nécessaire est complexe, on peut réaliser dans un premier temps l’exérèse de la lésion, puis attendre le résultat du laboratoire avec des pansements et faire enfin une nouvelle intervention pour couvrir au bout de quelques jours la plaie avec l’assurance du laboratoire que la lésion a été enlevée en totalité.

• Le massage de la cicatrice est presque toujours recommandé et doit être commencé un mois après la cicatrisation. Il permet d’assouplir la cicatrice et de diminuer les adhérences de la peau au plan profond.

 

Les risques

• L’hémorragie ou l’hématome à la disparition du produit vasoconstricteur. Les vaisseaux se relâchent et peuvent saigner. Il faut parfois réintervenir pour coaguler un petit vaisseau ou évacuer un hématome.

• L’infection de la zone opérée est toujours possible. Elle se traduit par une douleur locale vive et anormale, une peau rouge autour de la cicatrice, parfois un écoulement de pus ou un abcès. Son traitement nécessite des pansements répétés. Souvent l’évacuation du pus impose d’enlever quelques points de suture.

• Un lâchage précoce des sutures avec écartement des berges de la cicatrice est souvent en rapport avec une petite infection, plus fréquent dans certaines localisations, le dos en particulier. Une reprise est parfois nécessaire.

• Un rejet des fils résorbables se manifeste par l’apparition sur la cicatrice de petits  «  boutons  » rouges ou blancs. Lorsque le fil affleure la surface de la peau, il suffit de le retirer à l’aide d’une pince.

• La nécrose d’un lambeau est un risque classique. Le lambeau mal vascularisé se nécrose et doit donc être retiré. Il faut alors choisir une nouvelle technique de couverture de la région opérée (greffe de peau, cicatrisation dirigée, nouveau lambeau) qui impose souvent des soins plus longs et peut être responsable d’une cicatrice peu esthétique.

• L’échec d’une greffe de peau est également classique, souvent à cause d’une infection. Il faut alors faire une cicatrisation dirigée ou une nouvelle greffe.

• La cicatrice est due à un phénomène inflammatoire aléatoire qui dure plusieurs mois et varie énormément d’un patient à l’autre. Une cicatrice normale sera  rose et épaisse pendant 3 mois puis s’estompera progressivement en 1 à 2 ans. Pendant cette période, elle devra être protégée du soleil. Chez certaines personnes, cette évolution peut être défavorable avec apparition d’une boursouflure, rouge et douloureuse, on parle de cicatrice hypertrophique puis chéloïde. Certaines régions sont plus souvent atteintes  : sternum, épaules, oreilles surtout chez les patients à peau noire. On peut intervenir dans ce processus par des traitements locaux (pommades anti-inflammatoires, injection de corticoïdes, pressothérapie, parfois radiothérapie..). Plus ces derniers sont commencés tôt, meilleur sera le résultat. Néanmoins, l’aspect final ne peut être garanti, même si le chirurgien prend toutes les précautions requises.

• Des douleurs résiduelles peuvent apparaître au niveau ou à distance de la cicatrice. Exceptionnelles mais parfois vives, très gênantes, et persistantes longtemps, elles sont très difficiles à traiter car de cause souvent indéterminée.

• Une perte de la sensibilité (anesthésie) d’une région ou une paralysie d’un muscle du visage parfois définitives peuvent être dues à une blessure d’un nerf situé sous la lésion à enlever (asymétrie des sourcils et du front, difficulté à fermer un œil, asymétrie de la bouche).

• Un malaise est possible pendant l’intervention. Il se caractérise par des nausées, des sensations de chaleur, des sueurs pouvant aller jusqu’a la perte de connaissance. Ces malaises sont rapidement réversibles et restent presque toujours sans gravité. Ils sont le plus souvent dus à une réaction au stress (malaise vagal) ou à une hypoglycémie (manque de sucre). Très exceptionnellement, ce type de malaise peut être grave voire fatal.

• L’allergie au produit anesthésiant est rarissime mais dangereuse. En cas de doute, un bilan allergologique peut être effectué avant l’intervention en collaboration avec l’anesthésiste.

Ce que vous devez prévoir

• Ne pas prendre d’aspirine dans les 30 jours qui précèdent l’intervention.

• Sous anesthésie locale : il est parfois souhaitable de bien déjeuner le matin de l’intervention. Demandez confirmation à votre chirurgien (sous anesthésie générale, il faut toujours rester à jeun depuis 8 heures avant l’intervention).

• Prévoir qu’une consultation postopératoire sera nécessaire pour l’ablation éventuelle des fils.

• L’arrêt de travail n’est pas systématique, prévoyez toutefois quelques jours d’indisponibilité si l’intervention a été difficile.

• Sur le visage, les pansements sont souvent importants et très visibles et peuvent gêner la vie sociale.