Formulaire pour le praticien qui adresse le patient :

    OuiNon

    Le patient appelera pour prendre Rendez-vousVeuillez appeler le patient

    Praticien qui adresse le patient:

    OrthognathiqueImplantsAugmentation volume osseuxExtraction dentaireRhinoplastie SeptoplastieEsthétique facialeApnée du sommeilTraumatologie facialeLésion Orale / FacialeFente labio-palatineATMAutreRadiographie 3D (CBCT)Amygdales / végétationsInjection d'acide hyaluronique / Toxine Botulique

    Mail sécuriséDonné au patientVeuillez compléter le bilan RxPas de radiographies

    Localisation des implantsGuide chirurgical à prévoir

    ( fichier de type : .jpg ou .tiff, 2Mo max par image)

    ExtractionPose d’un implantDécouvrement d’un implant

    1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738

    5554535251616263646575747372718182838485

    Remarques :

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